☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆ ☆★☆ 山野哲也 ファンクラブ 入会申込書 ☆★☆ ★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★

私は、山野哲也ファンクラブに入会を希望いたします。

記入日

2015年

氏 名

氏名ふりがな

性 別

郵便番号

住 所

住所ふりがな

電話番号

FAX番号

携帯電話/PHS

E-mail

職 業

生年月日

日 (西暦で記入)

★入会のきっかけ

★同封して欲しい写真の種類

★ファンクラブへの希望 :

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